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社会医疗保险制度
1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？
1998年12月，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。
城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积极的作用。但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制；二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重；三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。
2、城镇职工医疗保险制度改革的主要任务和原则是什么？
城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
省直城镇职工医疗保险制度改革原则是：
①基本医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
②省直所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险；
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；
⑤实现新老医疗保障制度的平稳过渡；
⑥逐步建立以基本医疗保险为主体、多种保险方式为补充的职工医疗保障体系。
3、什么是基本医疗保险制度？
基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
4、基本医疗保险是自愿参加的吗？
基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点。
广泛性 是指所有用人单位和职工，不论是国家机关、企事业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。
共济性 是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。因此参保人员所花费的医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。
强制性 是指按照法律规定。全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医疗保险。因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。
5、实行基本医疗保险制度能为参保人员带来哪些便利？
基本医疗保险 使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医，选择范围广；尊重参保人在就医时的自主权和选择权。
基本医疗保险 实行计算机网络化管理服务，门诊所需费用可随时用IC卡结算，简化就医时的各种手续，提供方便快捷的服务。住院治疗的，只需预付少量应由个人负担部分的押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。
基本医疗保险 设立的个人医疗帐户，其资金归个人所有。帐户结余资金，视为银行存款并计息，可为参保人积蓄一定的资金。参保人调动时可随同转移，参保人死亡后可由法定继承人继承。
基本医疗保险 对参保人员一视同仁，尊重和保障参保人的健康权益。参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了国家、企业或个人承担全部医疗费用的风险。通过实施共济性、互助性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。
6、社会医疗保险制度体系由哪几部分组成？它们各自的功能是什么？
社会医疗保险体系 是由基本医疗保险（个人帐户、统筹基金）、补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险）和大额医疗费补充保险三部分组成。
基本医疗保险 是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。
大额医疗费补充保险 属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴商业保险机制为职工建立的大额医疗费补充保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
大额医疗费补充保险金 由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。
公务员医疗补助 是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保险公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是以统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。
企业补充医疗保险 是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。
商业医疗保险 是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。
7、怎样参加社会医疗保险？
医疗保险制度实行权利与义务对等原则，您尽了缴费义务即可享受医疗保险的待遇。参保人应由单位按照规定，到省社会医疗保险中心办理医疗保险登记手续，并按规定缴纳医疗保险费之后，即可享受医疗保险相关待遇。
社会统筹与个人帐户
1、为什么要实行社会统筹和个人医疗帐户相结合？
基本医疗保险建立个人帐户和统筹基金。统筹基金是为了使城镇职工之间，通过社会共济分担风险，解决其患大病时的高额医疗费用，以体现社会公平。社会统筹的社会化程度高，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻用人单位的社会负担。
实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，强化职工个人的医疗费用意识和自我保障意识，使职工在年轻健康时，就为自己年老有病时积蓄医疗费，并建立合理使用医疗费用、防止浪费的自我约束机制。
基本医疗保险制度实行社会统筹与个人医疗帐户相结合，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济的长处，也有利于发挥个人医疗帐户激励和制约双重作用的优点。通过个人合理分担、统筹基金保障、供需双方制约等新机制，建立一个规范的，符合社会经济发展水平的基本医疗保险制度，切实保障职工基本医疗。
2、基本医疗保险费怎样缴纳？
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工个人应缴纳的费用，由用人单位从本人工资中代为扣缴。已实行财政统发工资的单位可按省社会医疗保险中心核准的缴费基数，向代发工资的银行列出扣缴数额由银行代为扣缴。用人单位应缴纳的费用为单位通知开户银行，按省社会医疗保险中心开出的委托收款凭证，从用人单位帐户中及时划拔基本医疗保险费。单位也可直接以货币形式向省社会医疗保险中心缴费。
3、基本医疗保险缴费标准是如何规定的？
（1）参保人每月缴纳的基本医疗保险费为本人上一年度月平均工资的2％。参保人无法确定本人上一年月平均工资的，以上一年郑州市职工月平均工资作为缴费基数。
（2）参保人月平均工资不足上一年郑州市职工月平均工资60％的，按60％缴纳；超过300%（含）的，按300％的基数缴纳。
（3）用人单位应缴纳的基本医疗保险费是按全部职工缴费工资之和的8%确定。
（4）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
例如：某单位的职工小张、小王、老李参加了基本医疗保险。假定郑州市职工的月平均工资为800元，小张月薪2000元，小王月薪400元，老李退休在家，则小张个人每月需缴纳2000×2%=40（元），小王需缴纳（按社会平均工资）800×60％×
2％=9.6（元），而老李则不需缴纳。
例如：某公司共有4名职工，月工资分别为400元、700元、1300元、1000元，假定郑州市职工的月平均工资为800元，则该公司需每月缴纳医疗保险费为：（480
＋ 700＋1300＋1000）×8％=278.4（元）。（400元低于郑州市社会平均工资应按社会平均工资的60％计算缴纳）。
4、个人帐户资金和社会统筹基金是怎样建立的？
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳以后省社会医疗保险中心将其分为两部分，分别划入个人医疗帐户和社会统筹基金帐户。具体作法如下：
划入个人帐户的有：参保人缴纳2％保险费全部；用人单位缴纳基本医疗保险费的 30 ％部分按照下列标准划入个人帐户：
例如：李某今年44岁，王某今年52岁，赵某今年66岁己退休了。李某去年年工资为10000元，王某去年年工资为11000元，赵某去年退休费为12000元。
则李某个人帐户有（2％＋1％）×l0000－300（元）／年，王某个人帐户有（2％＋2％）×ll000＝440（元）／年，赵某个人帐户有4.5％×12000＝540（元）／年（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）。
统筹基金的资金来源：主要由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户后的部分构成。
5、个人帐户能够支付哪些费用？
可以支付门、急诊医疗费用，到定点药店购药的费用。基本医疗保险统筹基金起付标准金，起付标准以上至最高支付限额以下按比例应由个人负担的住院医疗费用，以及在医疗过程中需由本人支付的医疗费用。个人帐户节约归己，超支部分由本人自理。
6、什么是个人帐户“铺底金”？它有什么作用？
省直基本医疗保险制度实施前，原公费医疗和劳保医疗制度没有建立个人帐户，医疗保险实施后建立了个人医疗帐户。由于个人帐户缺少资金积累，在医疗保险制度实施初期，为了使新旧医疗制度平稳过渡衔接，省政府同意省直参保单位在经济条件许可的情况下，为职工个人帐户注入“铺底金”。即在
2 0 01年和2 0 0 2年两个年度内，由用人单位对本单位职工和退休人员每人每年补助不超过一个月本人工资的资金，作为个人医疗帐户“铺底金“，所需经费由各用人单位自筹解决。用人单位在参加省直基本医疗保险时，向省社会医疗保险中心缴纳，由省社会医疗保险中心根据每个人的具体数额全部注入个人医疗帐户。
7、个人帐户的资金是如何计息？
个人帐户当年筹集部分按照当期银行活期存款利率计息；上年结转的资金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息，但不需缴纳利息税。
8、个人帐户的剩余资金是否可以继承？
个人帐户的本金和利息为个人所有，专用于医疗保险支付，可以结转使用和继承。具体说，上年结余的资金可结转到下一年使用，参保人员死亡后，个人帐户上的剩余资金，经省社会医疗保险中心审核后，可划入法定继承人的个人帐户。如继承人未参加基本医疗保险，这笔钱以现金形式支付给法定继承人。若无继承人，这笔钱将被纳入基本医疗保险统筹基金。
9、统筹基金可支付哪些费用？
主要支付参保人员住院治疗和门急诊留观并收入住院治疗的费用，以及长期慢性病门诊治疗的费用。
10、统筹金起付标准是如何规定的？最高支付限额为多少？
参保人住院需要个人自付起村标准金，然后进入统筹基金的报销范围。起付标准金（即：统筹基金“起付线”）按上一年郑州市职工年平均工资的10％确定，2001年的起付标准为900元。以后年度随平均工资变动，起付标准金将做适当调整。
参保人在一年内第二次住院的起付标准。按上一年郑州市职工年平均工资的5%确定。
最高支付限额（即：统筹基金最高支付限额，也叫“封顶线”）按上一年郑州市职工年平均工资的4倍确定。2001年度最高支付限额为36000元。
11、统筹基金的支付比例是如何规定的？
根据基本医疗保险的规定，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例。
在省直，根据住院医院级别的不同，统筹基金支付的比例也有所差别。如下图：
统筹基金支付比例示意图
注：退休人员个人负担比例，在上表在职职工负担比例的基础上，下降5个百分点。
例如：李某在某三级医院住院，住院时间为两个月，符合统筹基金支付范围的费用总计3 5 0 0 0元，未超出统筹基金最高支付额，则统筹基金可为他支付35000×80％=28000元，个人负担为35000×20％＝7000元。如果是同样的花费，同样级别的医院，患病者是已退休的赵某；则赵某个人只需支付35000×15％＝5250元。
就医与结算
1、什么是定点医疗机构和定点零售药店？
社会医疗保险定点医疗机构 是指经省劳动和社会保障厅（以下简称省劳动保障厅）资格认定。省社会医疗保险中心选择确定并与其签订协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。包括综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心服务中心（站）和厂矿、部队及高校内设的医疗机构。
2、实行《医疗保险手册》和IC卡就医
参保人员在定点医疗机构就医应出示《医疗保险手册》，在门诊拿药或到定点零售药店购药时，应出示医疗保险IC卡。就医和购药时若不出示医疗保险手册、IC卡，将按非参保人对待。
《医疗保险手册》和IC卡，由省社会医疗保险中心统一印制，用以证明参保人身份，记录、储存个人帐户资金使用情况，以及显示最近就医和结算医疗费用的信息等情况。
手册、卡损坏或丢失后，应及时持身份证和单位介绍信到省社会医疗保险中心挂失、补办。
3、就诊时，应根据病情合理选择定点医院
当您患病时，建议您根据病情去不同层次的医疗机构就医。
一般来讲，中小医院和社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构，解决您常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和术后恢复期的康复问题。如高血压、感冒一类的疾病可直接到基层医疗机构就诊。到基层医疗机构治疗此类病症的疗效相同，且具有就诊方便、及时、节省费用和时间的优点。
大型综合医院和专科医院主要解决您在发生了危急重症、疑难病症时的诊疗问题。
到大医院就诊，有医疗设备先进、各科专家齐全、诊疗水平高、医师诊疗经验丰富的综合优势，但大医院对门诊普通病症不大重视，且患者看病等候时间长，个人自负费用比较高。
4、患长期慢性病如何就诊结算？
参保人员患需要长期门诊治疗用药的慢性病（如血液透析、恶性肿瘤放化疗、长期服用抗排异药、脑血管意外后遗症、糖尿病并发症、肝硬化、冠心病、Ⅱ期以上高血压、类风湿关节炎、急性脑血管疾病后遗症、慢性支气管炎、肺心病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等），需由二甲以上定点医院出具疾病诊断证明，并填写《河南省省直职工基本医疗保险统筹基金支付慢性病费用申请表》，报省社会医疗保险中心。省社会医疗保险中心定期组织专家鉴定。经批准可自选一家定点医疗机构为其诊疗，上述病种的门诊医疗费，统筹基金可为在职职工支付70%，为退休人员支付75%。
5、普通门诊就医及结算
（1）就医结算流程如图
持医疗保险手册 持诊疗单处方
IC卡现金（收据留存） IC卡现金（收据留存）
（2）就医过程说明
挂号：您作为参保人员到挂号室挂号时，务必出示医疗保险手册，用现金挂号。
建立病历：根据各医院的情况，建立门诊病历，以方便医生记录病情及医嘱。
看病：医师诊断病情后，开具处方和诊疗单，您可以凭此单到医院的划价窗口划价，使用IC卡或现金支付。
取药：您就医后凭处方可到所在的医院药房取药，也可持IC卡到定点零售药店购药。
（3）门诊就医开药量的一些规定
根据有关规定，医生给您开药时要遵守这样的原则：门诊开药量一般不超过三日量，慢性病不超过一周量，对行动不便的某些慢性病人可开二周量。
6、遇到急诊怎么办？
谁都有突发疾病的可能，遇到这种情况要冷静，首先您应该知道看急诊的程序：
您在急诊中遇到以下情况时，费用该如何结算？
（1）急诊和急诊留观后未收住院
您一般应该到定点医疗机构就诊，如遇突发危重症需抢救治疗时，到距离最近的定点医疗机构就医，也可到其他医院诊疗。挂号时要出示医疗保险手册，您在就诊后若不需要留观或留观后未收住院，可用IC卡或现金支付，费用的结算方式与普通门诊相同。
（2）急诊留观并收住院
您若是在定点医疗机构就诊，经留诊观察后被收住院。住院前和住院期应由个人负担的费用，个人垫付，出院时由个人按照医疗保险的有关规定与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的费用，省社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。
未能在定点医疗机构就诊，确需住院治疗的，待您病情稳定后须及时转到定点医疗机构住院治疗。在非定点医疗机构住院期间的费用先由个人垫付，出院诊后可凭病历、医生的急诊病情诊断书、处方和收据，交省社会医疗保险中心审核，按照医疗保险的有关规定报销。
7、患病住晚的就诊程序及费用结算
下图会让您一目了然：
（1）住院时需交纳住院押金
您在定点医疗机构住院时，需交起付标准金和根据病种的不同先交20％的个人自负部分预交金。出院时结算。如果您在住院期间没有用自费药品和自费检查的项目，一般讲您的押金部分就大体相当您个人负担的医疗费。
（2）如果您在住院时需要中途转院治疗怎么办？费用如何结算？
您在住院治疗时，由于病情原因需要中途转院治疗时，须经定点医院副主任（含）以上医师或科主任提出转院意见并填写《医疗保险转诊转院单》，经该医疗机构的医保管理部门审核盖章后，由省社会医疗保险中心办理外转手续。转院的费用如图所示：
a 住院中途转院算一次住院，只付一次起付标准金。
b 转往外地治疗的，个人自付医疗费的比例增加10％（省直定点医疗机构除外）。
c 按全部住院医疗费用计算本人本年度的最高支付限额。
8、患长期门诊慢性病的参保人员如何就医？以什么方式结算？
您如果患重症及长期慢性病需进行门诊治疗时，须由二甲以上定点医疗机构出具《疾病诊断证明》，并填写《河南省省直参保人员统筹基金支付门诊慢性病费用申请表》报省社会医疗保险中心，省社会医疗保险中心定期组织医疗专家鉴定。对确诊的慢性病种患者，经批准可选择一家定点医院进行门诊治疗，并建立门诊治疗档案，治疗期限为1年。l年后仍需治疗的，应再次申请。就医时，个人应自付本人应负担的医疗费，其余医疗费由省社会医疗保险中心定期或在治疗终结后与定点医疗机构结算。
用药、诊疗与服务设施范围
1、基本医疗保险用药范围是如何规定的？
纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用广泛、市场能够保证供应的药品。该目录分为甲类和乙类药品目录。
（1）什么是“甲类目录”？如何支付？
“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品。使用甲类目录药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。
（2）什么是“乙类目录”？如何支付？
“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，住院治疗时，应先由参保人员自付0—10％的比例，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。
上述甲、乙两类目录的药品，普通门诊用药均由个人帐户或现金支付。
2、中药饮片、医院制剂的费用如何支付？
（1）使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片外，均按基本医疗保险的规定支付。
（2）各定点医院制剂经省劳动保障厅评审进入医院制剂目录的，如规定应由个人部分自付费用的，先由 参保人员按比例自付。
3、个人自费的药品有哪些？
（1）主要起营养滋补作用的药品。
（2） 部分可以入药的动物及动物脏器，干（鲜）果类。
（3）采用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。
（4）各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。
（5）血液制品、蛋白类制品（急救、抢救除外）
（6）没有列入《河南省基本医疗保险用药目录》的药品。
4、基本医疗保险诊疗项目
纳入省直基本医疗保险的诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（1）临床诊疗必需的、安全有效的、费用适宜的诊疗项目。
（2）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
（3）患者需部分负担费用的诊疗项目主要是指临床诊疗必需、效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。
5、基本医疗保险诊疗项目所发生的费用怎样支付？
对使用临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。
对使用临床诊疗必需、效果确定但需适当控制使用的项目所发生的费用，先由参保人自付一定的比例，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。
当您发生了基本医疗保险诊疗项目规定以外的费用，是不能给予报销的，但您有知情权，如果您同意使用，应与医疗机构达成协议。
6、基本医疗保险不予及付和部分支付的诊疗项目范围有哪些？
（1）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围是：
①服务类项目：挂号费、出诊费、院外会诊费、自请特别护士等。
②非疾病治疗项目：美容、矫正手术、减肥、健康体检、预防、保健性项目、医疗咨询、医疗鉴定等。
③设备及医用材料类：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各科自用保健、按摩、检查和治疗器械；省物价主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
④治疗类项目：各类器官移植源或组织移植源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。以及各类不育（孕）症、性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（2）部分支付费用的诊疗项目范围是：
①诊疗设备及医用材料类：CT、r一刀、X一刀、。心脏血管造影X线机、核磁共振成像装置（MRI）、 单光子扫描装置（SPECT）、 彩色多普勒仪、医疗直线加速器等极查、治疗项目。
体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。省物价主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
②治疗类项目：血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植，心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
7． 什么是基本医疗保险医疗服务设施范围，费用支付是如何规定的？
基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
（1）基本医疗保险支付的医疗服务设施费用主要包括：住院床位费及门（急）诊留观转住院的床位费。
（2）基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
①就（转）诊交通费，急救车费；
②空调、电视、电话费，食品保温箱费，电炉、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
④文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（3）基本医疗保险住院床位费支付标准，省直参保人员为普通住院病房三人间标准（医疗照顾人员除外），根据省物价主管部门规定每床日为11元。超出部分自付，低于此标准的，按实际金额支付。需隔离以及危重病人抢救期住院床位费按实际标准支付。门（急）诊留观床位费按实际标准支付。
定点医疗机构安排超标准病房时，应首先征得参保患者或家属的同意。
补充医疗保险
1、目前建立的补充医疗保险有几种形式？
国家在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，为了保障国家公务员和经济效益好的企业职工原有的医疗消费水平不降低，并随着经济发展逐步提高，决定建立国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险制度。为了使患大病的参保人员能及时得到大额医疗费救助，省政府在省直实施基本医疗保险制度的同时，建立了大额医疗费补充保险制度。
2、什么人可以享受公务员医疗补助？医疗补助的原则和标准是怎样确定的？
省直国家行政机关工作人员和退休人员；经批准依照公务员管理的事业单位工作人员和退休人员；省委、省人大、省政协机关，各民主党派、工商联机关，以及参照公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；省审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。上述人员在参加基本医疗保险的基础上，可以享受公务员医疗补助。公务员医疗补助经费列入同级财政预算，由省社会医疗保险中心单独列帐管理，用于对上述人员的医疗费补助。原享受公费医疗待遇的事业单位职工，可参照公务员医疗补助办法执行，经费除财政适当补助外，其余部分自筹解决。
公务员医疗补助的原则：基本医疗保险起付线以上至最高支付限额以下，按规定个人负担 的医疗费部分；超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分（即每人每年应缴纳的大额医疗补充保险费）；长期门诊慢性病符合基本医疗保险规定的费用按一定比例给予补助。
按照河南省直公务员医疗补助办法规定，对公务员住院治疗时个人负担的医疗费的补助标准如下表：
3、怎样参加大额医疗费补充保险？
省直各用人单位参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当同时参加大额医疗费补充保险。“天有不测风云”，假如某参保人员患了大病，那么超过基本医疗保险“封顶线”以上部分的医疗费用就不必担忧了。大额医疗费补充保险将为他再支付不超过18万元的医疗费用。享受公务员医疗补助的人员，资金由省社会医疗保险中心直接从补助经费中划转，个人不缴费。其他企事业单位，如有条件也可为职工和退休人员缴纳，也可双方负担，也可由职工个人负担。
大额医疗费补充保险金，2001年度为每人每年缴费50元，参加基本医疗保险人员即可享受超“封顶线”以上0一18万元的大额医疗费用补充保险待遇。但个人仍要负担不超过10％的医疗费用。享受国家公务员医疗补助的人员，个人负担部分再由公务员医疗补助经费补助50%；超过18万元的医疗费，按规定由个人全部负担，但享受国家公务员医疗补助的可以再得到80％的补助。
4、什么是企业补充医疗保险？它可以为参保人员解决哪些问题？
企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充保险形式之一。在参加基本医疗保险的同时，一些经济效益较好的企业，有一定的经济承受能力，省直办法规定，这样的企业可为本单位职工建立补充医疗保险。所需资金不超过工资总额4%的，从本单位职工福利费中列支；费用超过职工工资总额4％以上部分，经同级财政核准后可列入成本。补助的范围和标准应经企业职工代表大会研究确定。为了减轻企业事务性负担，您的单位也可按公务员医疗补助的标准，将补充医疗保险费委托省社会医疗保险中心管理且同意调剂使用的，那么您也可以享受公务员医疗补助相同待遇。
咨询与服务
1、医疗保险IC卡丢失了怎么办？
如果您不慎丢失了IC卡，应尽快持身份证和单位介绍信到省社会医疗保险中心挂失和补办。若IC卡中的费用在挂失以前被人盗用，损失自负。
2、由于种种原因，刷卡后没有应诊购药，费用会损失吗？
如果出现这种情况，您不必担心，按照有关规定，可以进行个人帐户退款充值。首先由医疗机构进行确认，并开具退款通知单，次月帐户充值时予以补加。患者凭通知单进行核对，如有异议，请持通知单到医院核查。
3、参保人在省直参加医疗保险，后来到外地工作或出国。那么他个人帐户上的资金该怎么处理？
在省直参加医疗保险的参保人员转往外地工作，其个人帐户的余额，由省社会医疗保险中心开具个人帐户转移单，经银行转到当地基本医疗保险经办机构开设的新帐户。
参保期间出国工作的，其个人帐户暂时封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，其个人帐户的存储额，按规定退还给参保人或其直系亲属，同时注销参保人的个人帐户。
4、住院时在不同级别医院的报销比例是否有区别？
是有区别的。医院的等级及相应的花费报销是按照统筹基金的支付原则划分的。关于报销比例您可参见“社会统筹与个人帐户”部分第11题。
5、基本医疗保险对一些特殊人员的医疗待遇有哪些规定？
二等乙级以上革命伤残军人原医疗待遇不变，资金由原渠道筹集，由省社会医疗保险中心单独列帐管理。国有企业下岗职工和失业人员在缴费比例上给予照顾，享受参保人员同等待遇。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，对其个人帐户计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。在校大学生不参加基本医疗保险，仍执行原医疗管理办法。
6、行合规定的退休人员，要享受退休人员基本医疗保险待遇必须满足的缴费年限是多少？
省直办法实施前退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费，可以享受退休人员的待遇。
省直办法实施前参加工作，实施后退休的参保人员，退休时累计缴费年限，男满 2 5年，女满2 0年，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足上述年限的，须由参保人员按规定补足保险费，方可享受退休人员待遇。
在省直办法实施前，参保人员符合国家规定的连续工龄或参加社会养老保险的缴费年限可视同为基本医疗保险缴费年限；实施后，参加工作的缴费年限，按实际缴纳基本医疗保险费的年限计算。
7、离本医疗保险不予支付的治疗费用有哪些？
在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；按照国家和省直办法规定，应当由个人自负的费用。因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用，在省直工伤、女职工生育保险制度实施前按照有关规定执行。
8、加果单位不按规定缴纳基本医疗保险费，职工不能享受基本医疗保险待遇怎么办？
如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，致使基本医疗保险基金未能按规定划入职工个人帐户，职工不能享受基本医疗保险的待遇，用人单位应当赔偿职工由此而受到的损失。
9、企业因经济困难不能全额缴纳医疗保险费怎么办？
对于个别处于停产、半停产状态的困难企业，经省劳动保障行政部门批准，可暂缓为其职工和退休人员建立个人医疗帐户。单位可按上年度职工工资总额的5.6%缴纳社会统筹基金，职工可享受社会统筹基金支付的有关医疗待遇。
10、实行社会医疗保险制度后，单位还能为职工报销医疗费吗？
根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，城镇所有用人单位必须参加基本医疗保险。据此省直基本医疗保险制度实施后各用人单位不能再为职工报销医疗费，违反规定的财政、审计部门将按财经纪律查处。
11、在缴纳和享受基本医疗保险费中可能出现哪些问题？哪些属于单位责任？哪些属于个人责任？哪些属于经办机构责任？
如果是用人单位不按规定缴纳或不按规定申报基本医疗保险缴费工资基数，漏缴、少缴基本医疗保险费，不按规定代扣、代缴基本医疗保险费的，属于单位责任，将由省劳动保障行政部门责令其限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。如果是用人单位不按规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的，由省劳动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。
如果是参保人向不符合享受基本医疗保险待遇的人员转借医疗保险手册、IC卡，涂改处方或费用单据，骗取基本医疗保险金的，为省社会医疗保险中心责令其退还，并由省劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。
如果定点医疗机构推诿参保患者，或通过分解医疗服务次数，增加不必要的诊疗项目，开大处方和多开自费药品增加患者负担的，省社会医疗保险中心将给予通报批评，省劳动保障行政部门取消其定点资格。
如果定点零售药店对参保人员出售假冒伪劣药品、非医药用品或串换处方药品的。除通报批评外，将取消其定点资格。
如果是省社会医疗保险中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，由省劳动保障行政部门追回损失的医疗保险基金。对尚未构成犯罪的责任人，依照规定给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
12、医患双方因医疗保险服务范围标准发生纠纷怎么办？
可向省社会医疗保险中心投诉，经组织专家鉴定仍有疑议的，可向省劳动保障行政部门提请仲裁，也可向人民法院提起诉讼。
13、医疗保险管理服务机构与职责
依照政、事分开原则，医疗保险管理服务机构分为行政管理机构和经办机构。
行政管理机构是省劳动和社会保障厅。负责制定基本医疗保险的方针政策，统一规划指导省直的基本医疗保险管理和医疗保险事务争议仲裁。
经办机构为省社会医疗保险中心。
（1）省社会医疗保险中心负责基本医疗保险基金的收缴，建立和管理基本医疗保险个人帐户、统筹基金及费用支付工作。
（2）省社会医疗保险中心负责与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，审核、结算基本医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险服务进行考核和监督检查。
14、参保人员在什么情况下需要咨询投诉？
当您对医疗费用产生疑问时，当您对个人帐户内资金的变更情况有疑问时，可到省社会医疗保险中心进行咨询。当您对定点医院发生的费用有疑问或者想要了解时，您可到定点医院的医疗保险管理部门询问。
如在就医或缴费中遇到问题不能解决或与省社会医疗保险中心工作人员发生争议时，参保人可向省社会医疗保险中心和省劳动保障厅进行咨询或投诉。
省劳动和社会保障厅
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